SŁUŻBA ZDROWIA, CO DALEJ?

Propozycje Reformy Służby Zdrowia cz. I

Ryszard Opara.

ZACHOWAJ ARTYKUŁ POLEĆ ZNAJOMYM

Polska jest chora, być może nieuleczalnie. Najbardziej to jest widoczne w systemie opieki zdrowotnej, który właściwie niedługo się rozpadnie. Tak jak i całe państwo.

Jedyną naszą szansą i nadzieją jest to, że my wszyscy Polacy – cały Naród – weźmiemy się do pracy – spowodujemy reformy, które są konieczne dla uratowania Polskiej Służby Zdrowia i Państwa.

Poniżej przedstawiam bardzo interesujące propozycje Dr Krzysztofa Bukiela – reprezentującego Związek Lekarzy oraz odpowiedź Pani Ewy Borek, reprezentującej Fundacje Pacjentów.
Na koniec w części III – będzie też bardzo ciekawa propozycja Andrzeja Madeja – orędownika edukacji i samopomocy medycznej – która ma olbrzymią przyszłość. Zapraszam do dyskusji.

Ryszard Opara

Kilka podpowiedzi w kwestii reformy
04.11.2013 – Krzysztof Bukiel, przewodniczący OZZL – Źródło: OZZL

Mam wrażenie, że większość polityków nie wie, jaki jest cel służby zdrowia. A dziennikarze często pozostają w tym samym zaklętym kręgu pojęć, problemów i spraw – pomijając to, co pominęli politycy. Dlatego powstał niniejszy tekst.

Parę dni temu kolejne ugrupowanie zaprezentowało swój program naprawy służby zdrowia. I zrobiło dokładnie to samo, co inne partie w takim przypadku. Przedstawiło organizację, struktury, instytucje i dodało do tego parę ogólnych haseł. Nie odpowiedziało jednak na pytania najważniejsze. Dziennikarze opisujący ten program pozostali, co naturalne, w tym samym kręgu pojęć, problemów i spraw, pomijając to, co pominęli politycy. W ten sposób prowadzona jest, już od lat, jałowa dyskusja, która nie przybliża nas ani na jotę do celu, czyli do zbudowania sprawnego systemu publicznej ochrony zdrowia.
Dlatego powstał niniejszy tekst. Ma on posłużyć jako ściąga dla polityków i dla dziennikarzy i wskazać podstawowe pytania, na jakie trzeba odpowiedzieć proponując program naprawy służby zdrowia – aby program ten miał jakikolwiek sens.
Pytanie pierwsze: jaki jest cel służby zdrowia
Bez odpowiedzi na to pytanie trudno mówić o jakimkolwiek programie. Skoro nie wiemy dokąd chcemy iść, jak wybrać drogę? Mam wrażenie, że większość polityków nie wie, jaki jest cel służby zdrowia.
Najczęściej przebąkują oni coś o poprawie wskaźników zdrowotnych. Niektórzy chwalą nawet polską SZ, że jest bardzo dobra, bo przy tak małych nakładach mamy tak dobre wskaźniki zdrowotne. To oczywiście nieporozumienie. Wskaźniki zdrowotne społeczeństwa zależą od SZ jedynie w 10-15%, w większości zaś od poziomu rozwoju cywilizacyjnego, stylu życia, wykształcenia. Można by zatem zlikwidować lecznictwo w ogóle, oszczędzając w ten sposób 60 mld złotych, a wskaźniki zdrowotne wcale by się nie pogorszyły.
Nie o wskaźniki zdrowotne zatem chodzi. A o co? Moim zdaniem – a zapewne też i większości ludzi (zapytajcie siebie samych) – celem Sł. Zdrowia jest zapewnienie chorym odpowiedniej i pewnej pomocy w tym momencie, gdy jest to potrzebne: bez kolejek i innych sztucznych przeszkód.
Przyjęcie tego celu rodzi ważny skutek: system opieki zdrowotnej musi być wydolny, czyli „bezkolejkowy”
Jak zbudować system bezkolejkowy?
Jest to sprawa prosta, gdy system ochrony zdrowia działa na zasadach w pełni rynkowych, gdzie mamy do czynienia z wolnymi cenami, wolną konkurencją „świadczeniodawców” i ubezpieczycieli oferujących dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne. „Bezkolejkowość” w takim systemie wynika z równowagi popytu i podaży, która oczywiście – okupiona jest m.in. przez wolne (a niekiedy bardzo wysokie) ceny świadczeń i – konsekwentnie – odpowiednie oraz zróżnicowane w zależności od ryzyka chorobowego ceny polis ubezpieczenia zdrowotnego.
Problem pojawia się, gdy system opiera się na finansowaniu publicznym, gdzie „danina” na ochronę zdrowia jest – (z założenia) stała, ustalona przez polityków, niezależna od ryzyka chorobowego, a zatem świadczenia zdrowotne są „bezpłatne”. Warunkiem „bezkolejkowości” systemu jest wówczas równowaga między ilością pieniędzy publicznych przeznaczanych na świadczenia zdrowotne, a zakresem świadczeń gwarantowanych i bezpłatnych dla pacjentów (uwzględniając ich realne koszty).
Czy osiągnięcie takiej równowagi jest w ogóle możliwa? Teoretycznie tak, należy tylko przeznaczyć na to ogromną ilość środków i być przygotowanym na stały i coraz szybszy ich wzrost. Gdy jakieś dobro jest „za darmo”, zapotrzebowanie na to wzrasta w postępie geometrycznym. W praktyce zatem – nie jest możliwe zbudowanie systemu „bezkolejkowego” finansowanego ze środków publicznych bez dodatkowego współpłacenia – oraz określenia, że część świadczeń zdrowotnych jest dostępna za dopłatą od pacjenta, a część odpłatna w 100%. Jeżeli z tym się zgadzamy, konieczna jest odpowiedź na następujące pytanie:
Co musi być bezwzględnie dostępne „za darmo”, a za co pacjenci mogą dopłacać?
Brak takiego wyboru sprawi, że np. ludzie chorzy na nowotwór będą umierać, czekając na leczenie w kolejkach, bo publiczny płatnik będzie musiał limitować leczenie przeciwnowotworowe, wydając w tym samym czasie skąpe środki np. na proste badania krwi, moczu itp. Tak się dzieje właśnie dzisiaj. Zapytajcie chorych, czy ich zdaniem tak powinno być. A później zapytajcie o to polityków.
Dopiero gdy rozstrzygniemy powyższe podstawowe sprawy, możemy zastanawiać się nad rozwiązaniami technicznymi, organizacyjnymi, instytucjonalnymi itp., czyli nad tym, co polityków (i dziennikarzy) najbardziej „rajcuje”. Wcześniejsze decydowanie o tym nie ma sensu, bo przyjęcie jednego rozwiązania determinuje przyjęcie następnego lub czyni go bezsensownym.
Np. wprowadzenie konkurencji między płatnikami – w sytuacji braku równowagi między ilością tych środków a zakresem świadczeń gwarantowanych – nie ma żadnego sensu. Nie można w takiej sytuacji – sprawdzić, czy płatnik wypełnił swoje zobowiązanie wobec „ubezpieczonych” i pieniądze przeznaczone na ich leczenie rzeczywiście wydał na to, a nie inne cele. W sytuacji zaplanowanego deficytu środków każdy płatnik będzie mógł zawsze się wytłumaczyć, że kolejki do leczenia – są nie z powodu jego nieudolności (lub malwersacji), ale z powodu niedoboru środków w stosunku do zakresu świadczeń gwarantowanych.
Dlatego niezrozumiała jest zapowiedź wprowadzenia konkurencji dla NFZ, bez zapowiedzi zrównoważenia nakładów publicznych z zawartością „koszyka” świadczeń gwarantowanych. Jedynym pewnym skutkiem takiego rozwiązania będzie transfer pieniędzy publicznych do właścicieli firm konkurujących z NFZ. Dla pacjentów ważniejsze jest, aby system był wydolny („bezkolejkowy”), niż aby było w nim wielu płatników.
Przy konstruowaniu systemu warto również pamiętać o tym, że jego poszczególne elementy muszą do siebie pasować i nie można budować systemu z elementów dowolnie złożonych. Można bowiem wpaść w……pułapki
Przykładowo – nie można wprowadzać „sieci szpitali”, jeśli deklaruje się istnienie konkurencji między świadczeniodawcami. Szpitale w sieci będą bowiem uprzywilejowane i nie będą podlegały konkurencji. Podobnie rzecz się ma z wprowadzanym właśnie przez NFZ dwuetapowym „konkursem ofert” w AOS. W 1-szym etapie mają uczestniczyć tylko poradnie przyszpitalne, a o to co zostanie, mają konkurować inni świadczeniodawcy. To jest sprzeczne z zasadą równości i wolnej konkurencji. W ogóle warunkiem prawdziwej konkurencji jest nielimitowanie świadczeń, co dzisiaj ma miejsce w b. ograniczonym zakresie (przynosząc jednak wówczas znakomite rezultaty – jak np. w kardiologii interwencyjnej).
Wątpliwe też jest wprowadzanie konkurencji między płatnikami dysponującymi publicznymi środkami na ubezpieczenie zdrowotne, gdy nie przewiduje się dopłat do leczenia. Czym bowiem w takim systemie płatnicy mieliby konkurować, gdy składka i zakres świadczeń jest 100% taki sam? Dopiero współpłacenie i „umocowanie” na nim ubezpieczeń dodatkowych, tworzy pole dla konkurencji między płatnikami, którzy jednocześnie oferują ubezpieczenie dodatkowe i w zakresie „koszyka” gwarantowanego.
Pułapką jest też przywiązywanie nadmiernej wagi do pochodzenia środków przeznaczanych na lecznictwo. Możemy mieć środki pochodzące z budżetu i bardzo rynkową alokację tych środków, albo środki pochodzące formalnie ze „składki ubezpieczeniowej” i nakazowo-rozdzielczy sposób alokacji środków – jak to jest obecnie (w przeważającej części świadczeń).
*Nie uda się, oczywiście, w kilku zdaniach napisać wszystkiego o tym, co powinien zawierać sensowny program reformy S. Z. Warto jednak uświadomić sobie, że dla sprawności systemu opieki zdrowotnej ważniejsze są mechanizmy, jakie w nim działają, niż struktury, instytucje czy formalne nazewnictwo.

Ryszard Opara